Em cirurgia oral o risco de hemorragia nos pacientes que tomam anticoagulantes orais e não interrompem a terapêutica, deve ser pesado relativamente ao risco trombótico causado pela interrupção da toma dos ditos anticoagulantes. Em cirurgia oral menor, a mortalidade e morbilidade dos episódios tromboembólicos é maior comparativamente ao risco dos episódios hemorrágicos.
A informação científica disponível não apoia a interrupção da terapêutica anticoagulante oral para cirurgia oral menor. A terapêutica com anticoagulantes orais tem indicação num elevado número de doentes. As indicações mais frequentes para a anticoagulação crónica são:
- Pacientes portadores de próteses valvulares cardíacas
- Pacientes com a fibrilhação auricular (FA), a
- Prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso e dos acidentes vasculares cerebrais isquémicos.
Com o envelhecimento da população, é de esperar um aumento no número de doentes anticoagulados. Por outro lado, a tendência actual é conservar ao máximo a dentição. Prevê-se, pois, um aumento progressivo do número de doentes anticoagulados a necessitar de intervenções estomatológicas.
O efeito anticoagulante da varfarina só surge após um período de latência de cerca de 48 horas (tempo necessário para o consumo dos factores da coagulação em circulação) e persiste vários dias após cessação da terapêutica. A semi-vida plasmática da varfarina é de cerca de 36 a 42 horas.
São várias as substâncias que interagem com a varfarina sendo essencial a educação do doente. Alimentos ricos em vitamina K (como couve, brócolos, nabo, alface, couve de Bruxelas, endívias, couve-lombarda, couve-flor) podem reduzir a resposta anticoagulante à varfarina. Isto não significa que o doente deva comer menos alimentos ricos em vitamina K.
Estes alimentos são importantes para uma alimentação saudável. Deve-se recomendar uma dieta regular para evitar oscilações importantes do INR, ou então, em alternativa, manter uma dieta normal e fazer o controlo regular do INR e adaptar a dosagem. O álcool pode potenciar o efeito da varfarina se existir doença hepática concomitante, mas em condições normais não interfere com a acção da varfarina. Devido ao metabolismo hepático e à elevada percentagem de ligação às proteínas plasmáticas, a varfarina interage com inúmeros fármacos.
Fármacos que potenciam a acção dos anticoagulantes orais:
- Alopurinol
- Amiodarona
- Cimetidina
- Cisapride
- Clofibrato e outros fibratos
- Cloranfenicol
- Cotrimoxazol
- Eritromicina
- Fluconazol
- Isoniazida
- Metronidazol
- Miconazol
- Omeprazol
- Fenilbutazona
- Piroxicam
- Propafenona
- Propranolol
- Salicilatos
- Sulfimpirazona
Fármacos que inibem a acção dos anticoagulantes orais:
- Barbitúricos
- Carbamazepina
- Clordiazepóxido
- Colestiramina
- Griseofulvina
- Nafcilina
- Rifampicina
- Sucralfato
- Trazodona
Continuar ou interromper os anticoagulantes orais no perioperatório de cirurgia oral menor?
Após revisão da literatura, conclui-se não existirem casos bem documentados de hemorragia grave após cirurgia oral minor em doentes medicados com varfarina, com níveis de INR dentro do intervalo terapêutico. Pelo contrário, em relação às complicações embólicas estão descritos casos graves, alguns com desfecho fatal, após interrupção da terapêutica anticoagulante oral para tratamento estomatológico.
Uma revisão recente de mais de 950 doentes submetidos a cirurgia oral sob terapêutica anticoagulante crónica demonstrou que apenas 12 doentes (menos de 1,3%) apresentaram complicações hemorrágicas não controladas com medidas hemostáticas locais. Destes doentes, apenas 3 (< 0,31%) apresentavam níveis de anticoagulação dentro ou abaixo dos níveis terapêuticos. Nos 526 doentes submetidos a 575 interrupções da terapêutica anticoagulante o autor observou a ocorrência de 5 (0,95%) complicações embólicas graves, tendo 4 destes doentes falecido.
Os autores concluem que as complicações embólicas graves associadas à interrupção da terapêutica anticoagulante apresentam uma probabilidade de ocorrência 3 vezes superior face à probabilidade de ocorrência de complicações hemorrágicas quando a terapêutica anticoagulante é mantida, dentro ou abaixo dos valores terapêuticos.
A European Society of Cardiology e o American College of Cardiology preconizam a não interrupção da terapêutica antitrombótica para procedimentos em que as complicações hemorrágicas são pouco prováveis ou inconsequentes caso ocorram (cirurgias dermatológicas, cirurgia oral minor e cirurgias oftalmológicas, particularmente a cirurgia de cataratas e a de glaucoma).
São vários os estudos a afirmar que a cirurgia oral minor pode ser programada em ambulatório, sem necessidade de modificação do tratamento anticoagulante oral desde que o INR seja igual ou inferior a 3, com a utilização concomitante de técnicas hemostáticas locais (suturas, ácido tranexâmico, oxicelulose e cola de fibrina).
Assim nos doentes com indicação para anticoagulação oral crónica, não é necessário suspender o anticoagulante oral em curso nem internar o doente antes de uma cirurgia oral minor, desde que os valores de INR estejam estáveis. O doente deverá manter o anticoagulante oral em curso, sendo o procedimento estomatológico programado em ambulatório.
É necessário determinar o INR antes do procedimento estomatológico, idealmente nas 24 horas precedentes. No entanto, nos doentes com INR estável é aceitável efectuar esta determinação até 72 horas antes da cirurgia oral minor. Se o doente apresentar um INR igual ou inferior a 3, o procedimento estomatológico pode ser realizado sem necessidade de ajuste dos níveis de anticoagulação (com o apoio de técnicas hemostáticas locais). Se o INR for superior a 3, será necessário ajustar a dose do anticoagulante oral de forma a atingir valores de INR iguais ou inferiores a 3.
Se necessidade de extracções dentárias múltiplas (mais de 3), planear várias sessões de forma a extrair no máximo 2 a 3 dentes por sessão (cirurgia oral menor).
Consideram-se excepções a esta recomendação três situações:
- Os doentes com indicação para anticoagulação oral por um período de tempo limitado (igual ou inferior a 6 meses), em que a cirurgia oral minor não tem carácter urgente. Nestes doentes o procedimento estomatológico deve ser adiado até o doente completar o período de tratamento previsto.
- Os doentes com indicação para anticoagulação oral crónica, em que o anticoagulante oral foi iniciado há menos de 90 dias ou em que o INR ainda não se encontra estabilizado. Nesta situação, é preferível aguardar a estabilização do INR em valores iguais ou inferiores a 3 e só depois programar o procedimento estomatológico.
- Os doentes com indicação para anticoagulação oral crónica e comorbilidades que afectem a hemostase ou aumentem o risco hemorrágico (hipertensão arterial não controlada; insuficiência renal ou hepática; alcoolismo; trombocitopenia; hemofilia ou outras perturbações da coagulação; tratamento com citostáticos). Nestes doentes realizar a cirurgia oral minor em regime de ambulatório poderá ser pouco seguro. É preferível ponderar a hospitalização do doente antes do procedimento estomatológico, para rigoroso ajuste do INR e vigilância das complicações hemorrágicas.
Idealmente, a intervenção estomatológica programada deve ser realizada:
- no início do dia (conferindo mais tempo para lidar com eventuais hemorragias precoces)
- no início da semana (evitando que eventuais hemorragias tardias, que geralmente ocorrem 24 a 48 horas após o procedimento, surjam durante o fim-de-semana).
Cuidados pós-operatórios
- É fundamental reavaliar o INR nas primeiras 72 horas do pós-operatório e aconselhar o doente relativamente aos cuidados pós-operatórios, de forma a minimizar complicações hemorrágicas.
- O doente deve ser informado da importância de permanecer em repouso durante as primeiras duas a três horas de pós-operatório; evitar lavar a boca durante 24 horas; evitar sugar ou tossir fortemente e não tocar no local da intervenção com a língua ou com materiais estranhos.
- Deve ser recomendada uma dieta líquida e fria, no primeiro dia de pós-operatório.
- A aplicação de gelo na face por períodos de 20 minutos, de 12 em 12 horas, é útil na diminuição do risco hemorrágico e uma importante medida analgésica.
- O doente deve também ser aconselhado a evitar analgésicos anti-inflamatórios não esteróides, preferindo paracetamol ou inibidores selectivos da COX-2.
Relativamente a eventuais hemorragias persistentes ou de novo, o doente deve ser aconselhado a permanecer sentado e aplicar firmemente uma gaze sobre o local da hemorragia, durante 20 minutos. Se a hemorragia não resolver com esta medida, o doente deve contactar o estomatologista ou recorrer ao serviço de urgência (poderá ser necessário aplicar agentes hemostáticos locais ou rever a sutura, administrar vitamina K ou transfundir plasma fresco).
Saber mais sobre anticoagulantes orais: http://www.spc.pt/dl/rpc/